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Parabéns!

Economia da Saúde e o SNS

Em Portugal, a organização dos serviços de saúde com alguma dimensão, remonta à década de 1960, com a criação da ADSE, mas o grande marco, surge em 1979, com a criação do Serviço Nacional de Saúde, universal e gratuito.

Em 1993, o Estatuto do SNS, substituiu o termo “gratuito” por “tendencialmente gratuito” e de então para cá (embora os gastos “per capita” sejam inferiores à média dos países desenvolvidos da EU, em proporção ao PIB, eles são superiores), o progressivo aumento da despesa em saúde (~ 65% da despesa pública), põe em causa a sua sustentabilidade.

A entrada dos Privados, principalmente na área dos MCDT, apesar de alegarem fornecer o mesmo serviço a menor custo, tendem a induzir o consumo em saúde e a onerar gastos, para além de criarem a falsa ilusão de que são eles o cerne do diagnóstico e não a qualidade do raciocínio do médico que os requisita.

A Medicina Interna vive desta perspicácia, que permite encontrar a meia dúzia de tópicos que orientam o tratamento de cada doente, frequentemente envolvidos num imenso ruído de ansiedades, falsas concepções e MCDT desnecessários.

Eu acredito que é possível aceitar o desafio de "Fazer mais com menos!" se não se puser toda a tónica nos "Indicadores de Desempenho" e se reduzir o consumismo, a medicalização excessiva e a iatrogenia.

Atribuir o devido valor à qualidade do raciocínio médico no Serviço Nacional de Saúde é o passo primeiro para a sua sustentabilidade.

Para se aceitar o desafio de "Fazer mais com menos!", não se pode pôr toda a tónica nos "Indicadores de Desempenho" pois eles não permitem uma clara redução do consumismo, da medicalização excessiva e da iatrogenia.

Os médicos no SNS devem lutar por uma organização dos serviços onde a qualidade do seu raciocínio clínico seja validada pelos pares e por gestores que os entendam.

Carta aberta à zangada!

Olá!

Desculpa ter-te posto braba! Até parecia que tinhas xupado limões! C'um caraças! Também não era para tanto, que o assunto nem de perto te tocaba! Até me pareceu que estibesteis a combinar ficar trombudas para me arreliar, que bós sabeis que, quando tropeço em coisas de bradar aos céus, não me contenho, mesmo que a coisa pareça tão simples como um "há" sem "h" ou um "à" com ele, pois sou daqueles que pensa que o Primeiro Ciclo serve para alguma coisa.

Desculpa lá, mulher!, que eu até gosto de ir à feira ouvir pregões assassinos e ler nos comentadores das notícias ou do Facebook coisas como "populção nuclear", "mendigão", passe-á-lo" ou "ezitem", mas sinto vergonha quando alguém do meu local de trabalho usa linguagem do mundo esotérico nacional.

Para isso vou a Montalegre nas sextas 13, ou directamente a Vilar de Perdizes, cumprimentar o padre Fontes. Ao menos fomento o turismo da região.

Mas adiante, que neste contexto, os meus comentários valem o que valem, que a minha dama não é a língua portuguesa. Só lamento ter de dançar com quem lhe pisa os calos e eu a achar de fracos pés. 

Mas entende que eu a tenho em consideração e que, quando vejo alguém a agredi-la, à má-fila, me sobe a azia aos bofes e nem com ventilões me passa a falta de ar. Nesse aspecto sou como tu, quando tens que deitar tudocáp'rafora. Tenho que ir a ele! E se é p'ra desgraça!? É p'rá desgraça!

T'ás a ver? Mesmo sendo eu Balança e tu Caranguejo, neste particular, semos Gémeos. Ou não semos?

Fica bem! Um abraço!

Dr.

- Sr. Dr.! Desculpe, mas devia ter chamado a atenção em privado, sem a presença dos internos!

- Mas ele é Dr. ?
- Claro que é!
- Eu pensei que era Nutricionista! Mas agora toda a gente usa o Dr.! Ele é só ... mais um! Só que este escreve no Diário Clínico. Será que também é clínico?
- Isso não!
- Ahhh! Nem sei porque é os técnicos do Laboratório, da Farmácia, da Fisioterapia, da Ortóptica, da Radiologia e de Cardiologia, não agarraram também o Dr.! Ao fim e ao resto ...!
Este, com uma "pen", mete duas páginas no Diário Clínico, com um texto pré-definido, cheio de erros, que preenche com cruzes ou valores. Para Dr. exijo mais!!!
Reconheço que a minha indignação (que é a directa medida do meu espanto), não seja o melhor método de corrigir as ineficiências, mas assistir a erros deste teor a quem se arroga a um Dr. antes do nome, faz-me subir a tensão arterial e aumenta-me a acidez gástrica.
Eu até podia desculpar o "sobnutrido" e a "Deplecção muscular torácica evidente", como dependente de "uma pressa", mas logo a seguir o "Peso estimado (subjectivo)" como se pudesse haver um peso estimado objectivo, uma classificação da Massa muscular em: eutrofia ( ), atrofia ( ) e fusão ( ) e a sigla "dcl" repetidas vezes usada, para significar decilitro, pôs-me os cabelos em pé e com vontade de chorar. É que se trata de um texto pré-definido!!!!!!
Desculpe-me, mas estamos na Europa e em 2016. Eu esperava encontrar pérolas destas só em "países em vias de desenvolvimento" e não em profissionais que usam Dr. e que se abalançam em actividade privada.

P.S: "A minha pátria é a língua portuguesa", escreveu Pessoa. Neste sentido parece estarmos a tornar-nos rapidamente apátridas. 

A negligência e a arbitrariedade com que se trata a língua e a escrita são o primeiro sinal da decadência de uma cultura e de uma nação.

Cação

As histórias começam tímidas. Depois, ganham asas, experimentam a confiança e alargam o espaço ao bairro e à cidade.

Umas exigem ao narrador grande certeza nas palavras. Outras valem pelo insólito de uma frase que, não raro, persegue o visado até ao fim dos dias.

Esta chegou-me ontem, envolta em vozes baixas, que o personagem é filho de gente influente. Os pares olham-no como um “alien” que desperta dissonâncias pelo excesso de voluntarismo com que procura o que deve e o que não deve, a horas certas e às inconvenientes, como a compensar um tempo perdido, ... sabe-se lá onde.

No Serviço de Urgência, terá recebido um doente a quem a mulher atribuía o estranho comportamento de só querer comer sopa de cação e recusar tudo o resto.

Na folha da História Clínica, aparece referida, repetidas vezes, a palavra "cação", numa transcrição excessiva da conversa da mulher, mas é no início do registo do Exame Objectivo, que surge o ponto alto: “Consciente, colaborante e orientado. Hálito a cação! …”

Verdades

Lembrar-te-ás de respeitar os mortos, porque ninguém respeita os vivos sem saber de onde eles vieram.

in "Para onde vão os guarda-chuvas" de Afonso Cruz

Economia na Saúde

A Europa vive tempos de incerteza. Um vento de multinacionais entra em negócios tradicionalmente nas mãos de pequenas empresas, oferecendo serviços e bens a menor custo para o consumidor, à custa da precariedade do trabalho, do esmagar dos preços à produção e dos salários dos trabalhadores. É também esta a lógica dos “investidores em Saúde”.

Os políticos têm dificuldade em integrar o exponencial desenvolvimento tecnológico dos últimos anos e, no caso da Saúde, deixam-se levar na lógica dos preços baixos por acto, sem analisarem a sua necessidade e qualidade e, em pouco tempo, vêem-se avassalados com custos crescentes a que o Serviço Nacional de Saúde não consegue dar resposta.

Subrepticiamente, grandes empresas foram tomando conta dos consultórios médicos e das pequenas clínicas, retirando os médicos da tradicional profissão liberal, a troco de uma organização mais ágil na resposta às necessidades de um “mercado” definido pelas expectativas da população.

Ora são as expectativas artificialmente criadas e que são uma das principais áreas de negócio para muitos dos “Privados”, que um Estado responsável tem de conter, para que o orçamento da Saúde seja comportável, pois, neste negócio não há limites para quem queira consumir.

As “guidelines” internacionais e as Normas de Orientação Clínica (NOCs) da Direcção Geral de Saúde, não impedem que se abuse de Meios Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento, numa prática que tem sido apelidada de “Medicina Defensiva”, mas que também pode ser interpretada como atitude de “shotgun”, quando se ultrapassa a capacidade de diagnóstico.

Mas, se o fenómeno existe no Público e no "Privado", neste, o controle dos excessos, não só é mais deficitário, como, nalguns casos, inexistente, numa política de minimizar o doente para maximalizar o negócio.

Acresce que a Saúde, nos últimos vinte anos, para além dos tradicionais médicos, enfermeiros e auxiliares, alargou a tipologia dos seus funcionários a “conselheiros políticos, economistas, gestores, psicólogos, dietistas, nutricionistas, assistentes sociais, podologistas … pois, todos eles contribuem para o "bem-estar físico, psíquico e social dos indivíduos".

Ao enorme aumento da população mundial (quadruplicou no último século), os regimes comunistas responderam com um plano centralizado e falharam. Os regimes capitalistas deixaram “funcionar os mercados”, sem repararem que, se a área de negócio é interessante (e a Saúde é uma das mais importantes, no Ocidente, onde se projecta quem em 2030 mais de 50% da sua população tenha mais de 50 anos), a tendência é para a formação de grandes grupos económicos para a sua exploração.

Se a concentração termina em três “players” (como agora se diz), de modo a que da sua concorrência, resultem preços baixos apelativos para a população, os políticos de pacotilha, sorriem.

Três é a sua fórmula mágica, seja nos Hipermercados, nas Telecomunicações, nos Bancos, nos Seguros de Saúde, nas Análises Clínicas ou na Hemodiálise.

É-lhes mais cómodo assim. Sabem com quem devem falar, mesmo que os investidores sejam chineses ou sediados em offshores de origem incerta.

Demência

-Vai-me desculpar, mas a dona Conceição não tem doença que justifique internamento hospitalar. A sua demência está razoavelmente controlada e as análises estão bem. Vai ter de a levar assim!

-Dr.! Eu não tenho vida para cuidar dela. Até há duas semanas, antes de adoecer com a celulite da perna, ainda ajudava, mas depois de ter vindo do hospital, não colabora em nada. A Segurança Social tem que lhe arranjar um Lar, que a reforma dela é muito baixa.

-Mas a senhora não é da família?

- Não Dr.! Eu sou casada com um sobrinho dela. O meu marido, há uns meses, arranjou-lhe um quarto num anexo de nossa casa. Ia de dia para o Centro e à noite ficava sozinha. Mas assim, como agora está, eu não a posso ter connosco. Ela tinha uma casa, mas doou-a ao padre na esperança de que ele a ajudasse na velhice, mas o padre morreu, e quem herdou foi uma filha dele, que não mora na freguesia. Agora não tem nada. Nós ajudamos, mas não podemos pagar o que os Lares pedem e ela nem 300 € tem de reforma!

- Ahhh!

Democracia

Democracia não é um sistema. É uma cultura. Baseia-se em hábitos, atitudes, partilhas de poder há muito estabelecidas, crença arreigada na lei e na ausência de corrupção sistemática e de cinismo.
Pode importar-se um sistema, instalá-lo e fazê-lo funcionar. Não se pode importar uma cultura.

Andrew Marr in "História do Mundo"

São João Crisóstomo

João Crisóstomo - o Boca de Ouro (347-407, n. Antioquia).
Foi arcebispo de Constantinopla e um dos mais importantes patronos do cristianismo primitivo.
É conhecido pela sua oratória na denúncia dos abusos cometidos por líderes políticos e eclesiásticos de sua época.
As igrejas ortodoxas e católicas orientais veneram-no como santo. A Igreja Católica classifica-o Doutor da Igreja.

Como não era politicamente correcto, acabou os dias exilado, num fim do mundo da Anatólia.

Os mindinhos

- Agora, tem 84 anos e conta aquilo do mesmo modo como conta as suas histórias de caça, deixando-nos a pensar que exagera, mas o certo é que ele não tem os quintos dedos dos pés.
Foi guarda florestal. Segundo ele, antigamente, só podia comprar sapatos de dois em dois anos e, como gastava os sapatos mais cedo que toda a gente, por causa dos dedos mindinhos os deformarem e até romperem, foi ao médico para que lhos amputasse. Como este se negou, foi ao veterinário que, de imediato, lhes deu destino.
- E nunca mais se preocupou com os pés, nem com o calçado?
- Pelo menos é o que diz!

Fim de vida

Esgotadas todas as possibilidades de recuperação, após múltiplos tratamentos que se mostraram progressivamente menos eficazes, decidira-se nessa manhã suspender antibióticos e iniciar cuidados de conforto.

O filho chegara na hora da visita, quando o doente, inconsciente, agonizava na enfermaria.
Chamei a enfermeira, para lhe comunicarmos, a decisão e o seu provável falecimento nas próximas horas.
Manteve-se calado, ora fixando o chão ora a televisão que, ao fundo, passava resumos de futebol.
Por fim, após longos minutos de silêncio, levantou a cabeça e disse com voz solene:
- Pois Dr.! O que eu tenho pena, é que o meu pai nunca vá ver o Sporting campeão!
- Pois! …

…

... e por ali ficámos!

Barata amarela

Nessa altura, eu ria-me de tudo o que fugisse ao habitual, principalmente quando as situações o não aconselhavam, fosse inovação, disfunção, facto insólito ou acidente.

É assim a vida dos jovens quando o desconhecido lhe é apresentado de chofre e não têm "matriz" onde o possa integrar. É fácil surpreendê-los até que a vida os faça contar com os factos pouco comuns e passarem a considerar que são raros os impossíveis.

O nosso passado está recheado dessas surpresas que, se acontecessem agora, nos mereceriam um olhar diferente ou, até, nenhuma atenção, do mesmo modo que ao relermos um livro há muito tempo parado numa estante, nos surpreendemos com entrelinhas a que não tínhamos dado a devida importância.

Vem esta conversa a propósito de um caso da minha última Urgência, onde um homem se debateu duas horas com um tique que repetidamente lhe provocou contrações dos músculos da parede abdominal, num quadro clínico que tem o nome pomposo de Síndrome de Gilles de la Tourette.
Aquela crise deixou-o em exaustão e só regrediu à força de muita medicação.

Nunca tinha visto igual, mas não me passou pela cabeça rir daquele pai de família a braços com um problema que o desacredita e impede de ter uma vida pessoal e profissional normal.

Mais tarde, lembrei-me do "Barata Amarela", que, embora vivesse nas minhas imediações, raramente aparecia, talvez por se obrigar a uma vida distante dos olhares de quem se ri do insólito.
Os seus tiques eram comentados sem comiseração e, quando algum de nós o identificava, imediatamente se focava nele, pois sabia que era uma questão de tempo para uma cena hilariante.

Um tique pode ser discreto ou um gesto abrupto e largo imediatamente perceptível.
O "Barata Amarela" movia repentinamente a metade direita do corpo. O braço e a perna fugiam-lhe, ao que se lhe seguia um movimento em saca-rolhas da cabeça, em direcção ao céu. Coisa de três segundos, mas o suficiente para o fazer notar onde estivesse. Incapaz de assumir o tique, tentava disfarçá-lo, integrando-o num outro mais complexo, como se, de repente, iniciasse uma nova actividade.
Ganhara a alcunha num desses episódios quando, numa paragem do eléctrico, se atirou para cima da senhora do lado, e se justificou apontando para o local para onde lhe tinha fugido o sapato, gaguejando: "Uma barata amarela!"
E era isso que esperávamos. Primeiro o tique e depois o “disfarce”, para termos que contar à mesa dos nossos catorze anos.
- Vi o “Barata Amarela”, no eléctrico. Ia seguro a um puxador do tecto, quando lhe deu o tique e o tentou disfarçar simulando que se lembrara de uma música e começou a marcar o ritmo com a mão e a perna!

E riamos, sem entender que aquilo era doença.
Não era “bullying”, era um nada fazer para melhorar a sua auto-estima, como se, para ser cidadão, só contassem os actos e não os pensamentos, as palavras e as omissões.

O Ocaso dos Deuses (16)

Despediram-se. Hipólito, iniciou a viagem de regresso a pensar na volatilidade do Universo, onde até os deuses têm de lutar, temerosos que as outras religiões lhes ganhem o espaço conquistado, palmo a palmo, durante séculos.
A pequena quota que estes, mesmo retirados, ainda mantinham, mais para combater o ócio que para influenciar o curso da história humana, em vez de os ter tornado complacentes, dificultava-lhes o progresso.
Pareciam ignorar que as suas histórias já não tinham credibilidade e que só convenciam crianças e os pobres de espírito.

Hipólito chegou a casa mais cansado que o habitual, com um pressentimento de que algo importante procurava oportunidade para se revelar. Talvez o lobby dos deuses desiludidos, tivesse ganho e já todos estivessem de mudança para aquele planeta de seres vermelhos, à base de silício, que tanto tinha encantado Hera.
Passou em revista as notícias, ouviu pela enésima vez o Marcelo a explicar a triangulação da esfera, e saiu para esticar as pernas, aproveitando a folga daquela tarde.

Meteu pela Rua da Constituição em direcção ao Marquês, entrou na Rua da Alegria, cumprimentou as prostitutas na esquina e foi por ali fora, quando se apercebeu que a luminosidade diminuíra e que, de repente, se estabelecera noite cerrada. 

Olhou em redor. Nas ruas perpendiculares, passavam faróis dos automóveis, como se o dia tivesse encolhido doze horas. Depois, sentiu um cheiro a enxofre e viu surgir, do nada, um vulto de grandes asas negras a barrar-lhe o caminho.

Hipólito estacou ao reconhecê-lo. Era Tártaro.
- Boa noite!, disse, simulando a calma de quem não teme a morte. O deus do submundo sentou-se em cima do marco do correio, como a dispor-se para uma longa conversa.
- É a terceira vez que nos encontramos!, disse. – Na última avisei-te, para não interferires com a minha actividade, e tu, nem um mês depois, pões-te a tentar tirar o Sísifo da minha jurisdição. Quem é que pensas que és?

Hipólito, olhou-o, com a sensação de que qualquer que fosse a sua resposta, iria despertar uma reacção fora do seu controle. Perdido por cem ou por mil, jogou a cartada.
- Carísssimo! Como sabe, sou médico, discípulo de Esculápio, e, basta-me essa razão para reter, o mais tempo possível, os mortais neste mundo. Quando soube que o Sísifo voltara ao mundo dos vivos, senti-me na obrigação de lhe dar apoio, principalmente por saber o que o esperava, se fosse apanhado.
- Estou a ver!, disse Tártaro. – És daqueles que não mede as consequências antes de se aventurar. Como médico, podes usar poções e intervenções que alterem a evolução das doenças, mas a tua jurisdição sobre a vida acaba aí. No resto és igual a todos os outros! Devias conhecer as razões porque Zeus matou Esculápio!

Hipólito, que olhava para cima, numa posição de clara inferioridade, respondeu: - Desculpe mas, se não desce daí,  terei de subir para o tejadilho deste automóvel, para conversarmos. Tenho uma hérnia cervical que se agrava quando estou muito tempo com hiperextensão do pescoço.
Tártaro desceu e sentou-se no guarda-lamas do carro estacionado e Hipólito subiu para a soleira de uma porta para o poder olhar de frente.

- Obrigado! É mais fácil entendermo-nos quando estamos confortáveis!, e continuou: - A minha conversa com Zeus visou pô-lo a par dos conceitos que actualmente obrigam os carcereiros no mundo ocidental, para que ele os considerasse numa eventual reformulação das penas. Há mais mundo para além das punições e há malta que teve comportamentos nada recomendáveis na juventude e que na idade adulta foi fonte de inovação de que muitos beneficiaram. Pelo contrário, há para aí uns mongas de “low profile” que chegam a velhos sem nunca terem contribuído para o bem comum.
Quanto a Sísifo, penso que ele podia ter sido reabilitado, se vocês se tivessem modernizado!

Tártaro ouvira-o com enfado e demorou a resposta, como a ponderar a utilidade daquele diálogo. Depois, talvez por ter encontrado as palavras que julgava certas, levantou-se e respondeu:
- Talvez eu esteja aqui a perder tempo, mas como não quero chatices com Zeus, vou dar-te uma oportunidade!
Deu meia dúzia de passos e voltou a sentar-se, para continuar.
- Olha para as catedrais. São formadas por múltiplas pedras mais ou menos trabalhadas, encaixadas umas nas outras ou unidas por um cimento. No conjunto fazem um edifício harmonioso onde as pessoas encontram um ambiente propício à reflexão. Agora pensa a religião não como um edifício físico, mas como uma estrutura muito maior, feita de conceitos uns mais trabalhados que outros, onde cabem muitas mais pessoas que se regem por essas referências para uma vida em comum.
Como não estão todas no mesmo patamar de pensamento abstracto, os conceitos da sua base têm de ser abrangentes e eternos. Sísifo, é uma ficção com fundamento real, que utilizamos para marcar bem que há princípios a que se não pode desobedecer. Não te preocupes que ele passa muito tempo no Hades. Zeus só o queria apanhar porque ele não saiu pelo Lethes e assim a sua alma não ia começar do zero, dentro de uma família que lhe garantisse a sobrevivência. O resto era show off. A história que se conta é fundamental para que vocês tenham referências.
- Eu entendo isso!, respondeu o médico. – Mas também vos quero dizer que, se vocês se não actualizam rapidamente, não terão hipóteses!

Tártaro continuou: - Não te preocupes com isso. Nós, deuses, também precisamos de descansar e de mudar de ares. Como nos movemos por todo o Universo, alteramos frequentes vezes a Sede.
Olha! Antes de te ter encontrado aqui, estive num Concílio onde se decidiu a nossa deslocalização! Por isso, se queres ajudar alguém, é melhor virares-te para os cristãos. Esses estão a ver o tapete a fugir-lhe debaixo dos pés. E não é o Islão que os vai destronar. São os Secularistas! Nós vamos fechar a porta, mas levamos a chave! É por isso que tem de ficar tudo como está! Percebes porque é que o Sísifo tem de continuar?

- Ok! Então Zeus desistiu da Humanidade!?, espantou-se o médico. -Ainda há pouco estivemos a almoçar e ele não me disse nada!
Tártaro ao sentir o desconforto do médico, tentou pôr água na fervura. - De certo modo, mas com intenções de virmos regularmente à Terra. Só se as coisas se processarem muito melhor que o previsto, é que deixamos de nos preocupar definitivamente convosco e só cá viremos nas férias. O Plano A é mudar só a Sede!
- Já que falou nos Secularistas, posso perguntar-lhe se a luta que antevê entre eles e os Cristãos vai ser tão sangrenta como a que se desenrola com o Islão desde há mil e quatrocentos anos?
Tártaro deu uma gargalhada. - Olha este a querer tirar nabos da púcara!, exclamou. – Só te digo que não há religiões eternas, que toda a mudança é traumática e quem é apanhado na curva de aprendizagem, habitualmente sofre consequências. Mas está descansado, que vais saber muito antes do conflito chegar a Portugal. Aqui chega tudo requentado!

- Se é como diz, só me resta pedir desculpa!, concluiu o médico. – Se as almas que estão eternamente no Inferno são figuras semânticas, já cá não está quem falou! Desejo-vos boa viagem e que nesse outro planeta, para onde agora vão, tenham muita saúde, paz, amor e dinheiro para os gastos.
- Ora isso é que é falar!, anuiu Tártaro. – Até dá vontade de te levar connosco!
- Muito obrigado! Mas tenho afazeres por estes lados e não tenho estrutura para o ambiente para onde vocês vão, nem para a vossa relação com o espaço/tempo. Dê os meus cumprimentos a Zeus e à família, e diga-lhes que escusam de se despedir.  Fico à espera das vossas férias. Até mais ver!

Deram um longo aperto de mão e Hipólito ficou a ver as suas asas negras iridescentes desaparecerem na linha do infinito, iluminadas por um forte sol, que entretanto aparecera.
No fundo aquelas visitas estressantes faziam-lhe subir a tensão arterial.